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层层剖析，柳暗花明又一村。
病例回顾
患者王某，女，76岁。
▌主诉：突发胸闷胸痛、左下肢麻木乏力3小时。
▌现病史：
患者3小时前在家休息时无明显诱因出现胸闷胸痛，随即发现左下肢活动不利及麻木，伴恶心、呕吐胃内容物4次，无小便障碍。自服“速效救心丸”后胸痛稍缓解。就诊于本院急诊。内科完善心电图提示左心室肥大，ST-T改变，遂转诊于神经内科。
▌既往史：高血压和糖尿病病史10余年，有冠心病10余年，2年前行冠脉支架置入术（置入4个支架），术后长期口服阿司匹林、氯吡格雷。
▌体格检查：
左侧血压/mmHg，右侧血压/98mmHg，心肺查体无异常。
神经系统查体：左下肢肌力2级，左下肢痛触觉减退，左侧Babinski征阳性，余查体大致正常，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分4分。
▌辅助检查：
血常规、血糖、cTnI未见明显异常。
定位、定性诊断？
■定位诊断：
患者老年女性，急性起病，根据病史，患者胸部疼痛伴有左下肢麻木无力，查体左下肢肌力2级，左下肢痛触觉减退，左侧Babinski征阳性，考虑定位于大脑皮层的运动神经元和感觉神经元，不排除锥体束和脊髓丘脑束。
■定性诊断：
结合患者临床表现综合考虑，考虑为卒中（梗死）类疾病——脑梗死或者脊髓梗死。患者胸痛原因考虑为急性冠脉综合征或者急性主动脉综合征。
诊疗过程
患者为脑梗死可能性大，为了不耽误患者治疗，立即静脉溶栓（距发病4小时10分钟），使用阿替普酶0.6mg/kg（总量为30mg）。
溶栓过程中行主动脉全长CTA检查：主动脉多发局限性夹层及壁间血肿，多发附壁血栓形成及穿透性溃疡。患者主动脉CTA提示局限性夹层，立即停止溶栓。
在患者发病后8小时，患者又出现了尿潴留。再次查体：左下肢肌力2级，左侧T7-8平面以下痛触觉减退，深感觉正常。左侧Babinski征阳性。
修正诊断：脊髓梗死可能性大。
此时影像学检查中颅脑MRI未见异常，MRA提示脑动脉硬化。脊髓MRI示T4-5椎体水平胸髓左侧病变。
图1：患者胸髓MRI
定位：左侧胸段脊髓（T4-5水平）；
定性：血管性梗死；
定病因：主动脉斑块所致的栓塞；
定血管：左侧脊髓沟动脉。
最后诊断：脊髓沟动脉综合征。
治疗及随访：给予泼尼松、脱水、维生素B12等药物辅以康复训练，患者出院时（发病14天）仍留有左下肢无力（肌力3级）、大便失禁和轻度的小便失禁。出院2个月后随访，左下肢肌力恢复至5-级，小便基本可控制。
讨论
■讨论一：脊髓缺血相关神经系统综合征有哪些？
脊髓缺血的常见类型包括很多，不同的类型责任血管和临床表现不相同，明确脊髓缺血相关神经系统综合征具有诊断和鉴别诊断意义。
中央髓质综合征（脊髓前动脉/ASA综合征）：梗死水平弛缓性瘫痪，梗死水平以下（痉挛）截瘫或四肢瘫痪，Babinski征阳性，分离性感觉障碍（疼痛和温度觉消失），膀胱和肠道功能障碍，植物神经功能障碍和Horner征。
SSA综合征（spinalsulcalartery）：梗死水平同侧弛缓性瘫痪，梗死水平以下痉挛性瘫（半），对侧分离性感觉障碍。
桶人综合征：双侧上肢近端弛缓性瘫痪，下肢无运动障碍，无感觉障碍。
PSA综合征（脊髓后动脉综合征）：本体感觉（触觉和震动觉）障碍，共济失调步态。
Adamkiewicz动脉综合征（腰膨大动脉）：完全（不全）横贯性脊髓综合征：梗死水平弛缓性瘫痪，梗死水平以下（痉挛性）截瘫，Babinski征阳性，完全（不全）感觉障碍，膀胱和肠道功能障碍。
图2：常见脊髓缺血综合征图示
■讨论二：脊髓梗死能否行静脉溶栓？
早期确诊脊髓梗死比较困难：医院无法行急诊脊髓MRI检查，尤其是脊髓DWI；二是脊髓DWI对发病12小时内的脊髓梗死检出率较低。
脊髓梗死的静脉溶栓治疗仍缺乏循证医学证据。
如果临床诊断脊髓梗死且无溶栓禁忌证（脊髓MRI排除椎管内出血/血管畸形等，主动脉CTA排除动脉夹层），在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗可能是合理的，至少是安全的。
病例回顾分析提示：溶栓越早，恢复更好。
小结：
以单肢瘫痪麻木为首发症状的病人，静脉溶栓前最好完善头部MRI+DWI以确诊脑梗死。
静脉溶栓时，千万警惕主动脉夹层。
增强对不典型脊髓梗死（沟动脉综合征）的识别能力。
本文内容整理自“医学界”医院联合出品的青年教师病例秀中文延斌老师给我们带来的名为《“夹层溶栓”疑无路，“脊髓梗死”又一村》的讲座。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：Liny
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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