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医院脑梗死病例分析

病例一：

时间：年10月28日

姓名：*某某性别：男年龄：68岁

主诉：突发言语含糊及右侧肢体乏力2小时余。

现病史：患者及家属诉约12点20左右无明显诱因出现言语含糊及右侧肢体乏力，言语不能、右手持物及右下肢行走不能，持续约20分钟左右较前缓解，可交流及自行持物行走，约12点50左右再次加重，言语不能及持物行走不能，约持续30分钟后部分缓解，就诊湘潭县石潭中心卫生院行头部CT提示双侧基底节小片状低密度影，考虑脑梗死或者脑软化灶可能，医院，医院治疗，遂急诊转入我院，以“言语含糊及右侧肢体乏力查因：新发脑梗死？”收住我科。

治疗经过：诊断考虑新发脑梗死，NHISS评分2分，无明显溶栓禁忌，病程在溶栓时间窗内，与患者家属详谈溶栓相关风险及疗效签署溶栓同意术后，因有鼻出血病史，完善耳鼻喉会诊无鼻腔局部病变，血常规、凝血常规均大致正常，溶栓前症状完全缓解，NHISS评分0分再次与患者家属交谈病情，表示暂不溶栓，治疗上予以氢氯吡咯雷75mg、低分子肝素钠单位预防再次发作。

时间：年1月18日

姓名：张某某性别：男年龄：48岁

主诉：言语含糊2小时25分。

现病史：患者自诉上午09:10左右在开车时突发言语含糊，无明显头晕、头痛，无肢体麻木、乏力，不伴意识障碍、肢体抽搐，由同事急送我院门诊，急诊绿色通道完善头部CT提示：颅内多发腔梗、脑白质变性，门诊以“言语含糊查因：脑梗死”收住我科ICU。

既往史：吸烟17年，1包多/天，慢性咳嗽咳嗽，无明显气促不适；间断饮酒；打鼾；否认药物过敏史。

治疗经过：诊断考虑脑梗死，NIHSS评分为4分，GCS评分为15分，患者病程在溶栓时间窗内，既往及近期无黑便、牙龈出血、脑出血等出血现象，头CT所示颅内多发腔梗，其腔梗病灶影像学上符合陈旧性腔梗病灶特点，未显示新发梗死病灶，血常规、凝血常规正常，心电图提示窦性心律，69次/分，房性早搏，T波改变，综上所述，无溶栓禁忌，向患者家属反复交代溶栓可能的风险后，患者家属同意并签署溶栓同意书。于12点18分开始阿替普酶溶栓治疗，阿替普酶剂量按0.6mg*90公斤计算，拟在1小时内静滴完成，静滴乌拉地尔控制血压/90mmHg左右，拟24小时后复查头部CT及头颈部CTA检查，告病危，告知患者家属相关病情。

患者于13：18分溶栓结束，神志清楚，言语含糊较前明显好转，四肢活动正常，双侧病理征阴性，NIHSS：1分。于13：35分，患者突发意识障碍，呼之不应，体查：血压/mmHg，心率次/分，呼吸26次分，血氧86%，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢抽搐，肌张力增高，四肢强直，双侧巴氏征阳性，去脑强直，脑干出血。患者死亡，由于沟通到位，家属无任何意见。