贵阳最好的白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/171105/5817679.html在颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）中，心动过缓和严重低血压等血流动力学紊乱是发生术后脑卒中的主要危险因素。对于需要行CEA术的患者，其大脑自动调节和侧支循环可能受到损害，即使未出现严重血流动力学紊乱，也可能发生脑灌注不足。研究显示，弥散加权成像核磁共振（MRDWI）检查中，CAS（50%）和CEA（17%）术后可能出现新发脑缺血灶。术后新发缺血灶的出现和围术期脑卒中、远期脑卒中或短暂性脑缺血的发生呈高度正相关，也和术后认知功能下降及痴呆有关。鉴于目前尚无有关术中血压的变化幅度对术后发生脑卒中影响的报道，因此，Marjolijn等探讨了术中血压变化和CEA术后新发无症状脑缺血的关系，结果发表于年EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery杂志中。内容目的：探讨CEA患者术中低血压与术后新发无症状脑缺血的关系。方法：本研究为一项基于国际颈动脉支架置入研究（ICSS）和荷兰乌得勒支市面向患者的数据库（UPOD）的前瞻性研究。纳入了ICSS中年11月~年11月期间因颈动脉狭窄50%且有症状需要接受CEA手术治疗的患者。UPOD是由医学专家策划的数据库，包括所有在荷兰乌特勒支医学中心接受治疗的患者的特征、出院诊断、医疗程序、用药处方和实验室检查等数据。剔除标准：曾行血管重建术或有CEA/CAS手术禁忌者。本研究定义了两类基线BP值：术前血压（BPpreop）和诱导前血压（BPpreind）。BPpreop定义为手术前一个月内在门诊诊所或病房中测量的所有血压的平均值，而BPpreind被定义为在麻醉诱导前的肱动脉无创血压。术中血压（BPintraop）定义为从麻醉诱导到患者苏醒期间的血压。术中低血压定义为收缩压低于20%血压基线值（相对低血压）或收缩压低于80mmHg（绝对低血压）。术中高血压定义为收缩压高于20%血压基线值。所有的患者均接受全身麻醉，其中有53%的患者复合颈丛神经阻滞。手术过程中均使用脑电图（EEG）和经颅多普勒（TCD）进行监测。针对EEG不对称或通过TCD测量的大脑中动脉（MCA）平均流速降低70％者，给予放置腔内分流器。术中动脉夹闭时维持血压在BPpreind的%到%之间，术后继续监测患者的血流动力学和神经学指标至少6h。患者术前1~7d和术后1~3d行MRI检查，测量MRDWI上高强度病变的数量和体积。主要观察结果是MRDWI上是否存在新的缺血性病变，次要观察结果是MRDWI缺血病变的数量和体积。所有数据均使用SPSS25.0进行分析。连续变量以均值（SD）或中位数表示，分类变量以百分比表示。连续变量通过Studentt检验、Manne-WhitneyU检验或Pearson卡方检验进行分析。P0.05被认为具有统计学意义。结果：本研究共筛选出57例患者，其中55例具有完整术中血压记录并最终纳入分析（见下表）。大多数患者（70.9%）术前存在高血压。有8例患者术后出现了新发MRDWI缺血灶（15%），其中5例患者出现了同侧的缺血灶，3例患者出现了双侧缺血灶。缺血灶平均体积为3.9mL（中位数0.37：0.05~19.3）。新发DWI阳性病灶数目的中位数为3.5（1~14）。与DWI阴性患者相比，DWI阳性患者的术前收缩压（±31mmHgvs±27mmHg，P=0.）和舒张压（95±15mmHgvs84±13mmHg，P=0.）均明显升高。术前约有43.6%的患者MRDWI检测出阳性缺血灶，但术前血压的高低、术前是否有MRDWI阳性缺血灶与术后新发缺血灶数目及体积无显著相关性（P0.05）。如下表所示，术后DWI阳性患者的术中血压下降幅度比术后DWI阴性患者的术中血压下降幅度更大（37~29mmHgvs14~26mmHg，P=0.）。相较于术前血压水平，术后DWI阴性患者的收缩压出现相对低血压的持续中位时长为32min（0~min），明显低于术后DWI阳性患者的持续中位时长的min（29~min）（P=0.）。术后DWI阴性患者舒张压出现相对低血压的累计时长也明显短于术后DWI阳性患者（P=0.）。所有术后DWI阳性患者术中相对低血压的累计时长至少大于30min。术后DWI脑缺血病灶体积和数目与术前的收缩压（体积：r2=0.，P=0.，数目：r2=0.，P=0.）、术前及术中血压的波动（体积：r2=-0.，P=0.，数目：r2=-0.，P=0.）显著相关。与术后DWI阴性患者相比，术后DWI阳性患者术中使用的苯肾上腺素最大剂量更高（25.1±8.06vs.17.0±7.07·ug/mL，P=0.）。中位随访时间为3年，在47名随访的术后DWI阴性患者中，有4例发生脑卒中（1例在术后1.5年发病），3例脑出血（2例在发生于围术期，1例发生于CEA后6个月）。还有一例患者在CEA术后一年死于心血管疾病（心源性猝死）。在随访的术后DWI阳性患者中，1例患者在围术期发生脑卒中。结论：研究发现，术前高血压及术中相对低血压与围术期脑缺血相关。术前血压控制不良的患者更易在相对低血压时出现脑血流动力学紊乱，导致术后易发脑缺血。
醉翁之艺点评
在颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）的麻醉管理中，保护脑血流灌输、避免脑缺氧及其相关并发症是麻醉医师需要重点
