今天《鲁艺精粹》第一期为大家分享的是，医院神经外科王东海教授、医院神经外科李壮志主任医师带来的：左侧CAS术后支架内再狭窄致CCA闭塞复合手术再通一例，欢迎阅读、分享！
病例特点
男性，60岁，因“左侧颈内动脉支架植入术后30月，头晕1年”入院。既往史：“高血压病”30余年，血压最高/mmHg，自服“坎地沙坦1片/天”血压控制在正常范围，余具体不详。8年多前因“脑梗死”住院，遗留左下肢行走稍拖拽，余具体不详。年行“鼻息肉切除术”，余具体不详，5年前行“肺Ca”手术，余具体不详。PE：神志清，精神可，对答流利，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，余颅神经未见明显异常，双上肢肌力及肌张力良好，左下肢腱反射（+），左侧病理征可疑阳性，双下肢无水肿，左侧腋中线第7肋间切口、腋前线第5肋间切口及腋后线第7肋间切口愈合良好。入院诊断：
左颈内动脉支架置入术后闭塞
脑动脉多发硬化并狭窄
脑梗死后遗症期
高血压病3级
肺癌术后
右颈内动脉闭塞
左侧椎动脉闭塞
影像资料-术前检查
年5月11日颅脑MR
年5月11日颅脑MRA
R-ICA闭塞，L-ICA重度狭窄
年5月17日R-ICA闭塞/L-ICA重度狭窄
年5月17日L-CCACAS
L-CCA支架内狭窄后扩，造影狭窄解除
年11月27日颅脑CT强化：三维显示不同层面
术后30月CTA：L-CCA闭塞改变
年11月27日头颈CTA：L-CCA支架近端闭塞
年12月7日HD-MR：L-CCA近端血栓
红箭示血管内栓子形成；*箭示ICA内远端血流年12月7日术前MRA：L-CCA闭塞血栓形成手术方案：复合手术CEA支架摘除+CCA拟行置鞘取栓再通术
影像资料-术中过程
年12月10日术中DSA：L-ICA通过对侧舌动脉、同侧枕动脉吻合支供血
球囊拉栓后球扩后造影：近端仍有狭窄
L-CCA近端球扩、置入支架两枚后显影良好
左颈动脉正位造影显影良好
左颈动脉侧位造影显影良好
支架与CCA斑块栓子大体病理所见
年12月17日FollowupCTA:1week
讨论
颈动脉支架（CAS）后狭窄闭塞的机制
颈动脉支架处理原则
颈总动脉闭塞再通的技巧
颅外支架术后再狭窄的原因
病理生理学：术后3-6个月开始狭窄者，多继发于内膜增生；术后24个月开始狭窄者，则表示粥样硬化复发所致。相关因素有血管迂曲程度，支架直径，吸烟，高血压，女性，糖尿病，动脉直径小或者狭窄解除不完全等；流行病学（再狭窄＞70%）：内膜剥脱术后约5.8%，颈动脉支架置入术后约10%；椎动脉支架置入术后2年内，再狭窄率25-35%，中位时间6个月，85%发生于支架术后12个月内，97%为无症状再狭窄。
颅外支架术后再狭窄的处理
有症状者：药物治疗or再次手术治疗，目前仍无随机对照临床试验涉及。通常认为，应该与首次手术的标准一致。即对于再狭窄＞50%并伴有同侧症状者，需CEA或CAS。再狭窄＜50%而伴有同侧症状者，应该行药物治疗。无症状者：仍有争议。无论CEA或者CAS术后再狭窄＞70%者，是否应行手术治疗仍无随机对照试验支持。有Meta分析认为，CAS术后再狭窄70%以上而无症状者，再次手术获益太小（4年以上卒中发生率仅0.8%）。CEA术后再狭窄者，同侧卒中发生率达5.2%。因此，CEA术后再狭窄70%以上而无症状者，可考虑重新干预。而CAS术后再狭窄＞70%但无症状者，首选药物治疗。
颈动脉支架内再狭窄的治疗方式
治疗方式选择（CEA还是CAS）：目前仍缺乏明确的随机对比试验。有Meta分析认为，再次CEA或CAS患者术后30天内死亡或者卒中发生率分别为2.7%和2.3%，再狭窄发生率分别为7.7%和4%。齐鲁模式：对于颈动脉支架远端超过C2上缘或远端合并串联狭窄，或颈动脉支架术后闭塞合并近端颈总动脉闭塞的症状性患者，本中心通常采取复合手术的方式治疗。
颈动脉并颈总动脉狭窄闭塞的复合手术技巧
CEA复合再通术的抗血小板药物应用
围手术期抗凝及抗血小板治疗方案仍存在争议：大部分研究认为，围手术期服用双抗较单独使用阿司匹林能减少术后血栓事件的发生，但不增加出血风险，并且可降低术后再狭窄率。而另有研究认为，围手术期服用双抗可在减少术后缺血事件的同时，显著增加术后再出血率。“神经外科围手术期出血防治专家共识（）”推荐围手术期使用双抗。“颈动脉粥样硬化和椎动脉疾病治疗指南（欧洲）”建议，CEA围手术期及术后长期均应用抗血小板药物，推荐低剂量阿司匹林（75-mg）。对于狭窄大于50%的患者，如手术过程中出现TIA或轻微卒中，可应用双抗，但是不推荐长期服用。赵继宗院士曾说过：神经外科医生要注重缺血性脑血管病的外科治疗。
专家介绍
王东海，山东大学博士后，主任医师，博士生导师，医院神经外科副主任，*医院神经外科名誉主任。主要从事脑血管病的手术与介入治疗，能够采取锁孔微创入路、单侧翼点入路处理颅内多发动脉瘤，擅长复杂脑血管病的复合手术治疗，近年来在颈动脉和椎动脉开口段闭塞复合手术再通方面进行了有益的尝试。兼任中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专委会主任委员和中国医师协会神经介入专业委员会常务委员、医院协会脑血管病分会副主任委员、山东省脑血管病防治协会副会长、山东省医师协会神经介入专业委员会主任委员等职。李壮志，主任医师，医院神经外科学科带头人，威海市医学会神经外科专业委员会副主任委员，山东省医学会神经外科专业委员，山东省医师学会委员，山东省医学会脑血管病组委员。山东省医师协会神经介入专业常务委员。
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