最近在门诊遇到这样两例“有意思”的病人，借此机会总结了一下，给大家分享一个较少见的疾病。我们首先看看这两个病例：
病例1一名外观健康的2岁9月男孩，自行进入诊室，他妈妈说一个月前不经意发现他左侧臀部出现轻微凹陷，小孩没有任何自述的不适，能独立行走，奔跑。随后臀部轻微凹陷逐步明显，医院就诊未能明确病因，未给予系统检查及任何治疗。近期没有局部肌肉注射。既往无外伤史。平素体健，进食正常，大小便正常，睡眠正常。出生史：足月顺产出生，无缺氧缺血病史，无惊厥病史，无神经系统疾病家族史。
体格检查：神志清晰，反应正常，无特殊面容，情绪平稳，语言表达准确，发音准确，可表达与年龄相适应的短语。瞳孔等圆等大，对光反应存在，其他颅神经检查未发现异常。四肢活动正常，动作协调，双侧髋关节活动未见受限，未见异常姿势，无共济障碍。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射，没有发现其他阳性体征。躯干及肢体皮肤散在“蚊叮样皮疹”。左侧臀部外上侧见类圆形凹陷，顶部直径约25mm，边缘不清，局部无红肿压痛，底部略可触及骨性结构，周围皮肤未见异常外观。
病例2这是一个2岁9月大女孩，生长发育与同龄儿一致，既往身体健康。近一月家长无意中发现小孩右侧臀部轻微凹陷，逐步明显。近期没有接收过局部肌肉注射。神经学检查定位诊断未见异常。
这两个相似的病例，你们初步诊断考虑什么？
今天达哥和大家分享一个疾病：皮下组织（脂肪组织）局部性丢失（缺如）——“局部脂肪营养不良”。
首先了解一下什么是“脂肪营养不良”？它是多种原因导致的以机体脂肪组织不同程度缺失为主要特征的一组疾病，患者往往会合并多种代谢紊乱：如胰岛素抵抗、糖尿病、高三酰甘油血症和肝脏脂肪变性。通过可观察到的脂肪缺失程度和分布情况，本病可分为全身性、部分性和局部性3大类；而根据病因不同又进一步分为先天性和获得性2大类。
这里介绍一下以下几种脂肪营养不良的类型：
1、获得性全身性脂肪营养不良：特征与先天性疾病相似，但前者是在先前健康的儿童或成人中经过数日至数周的时间发生。目前只报道了几十例病例。
2、获得性部分性脂肪营养不良：
2.1Barraquer-Simons综合征：也称部分性获得性头胸部脂肪营养不良或获得性部分性脂肪营养不良。其特征为面部和躯干上部的脂肪组织丢失，而身体其余部位的脂肪正常或增多。
2.2HIV治疗相关性脂肪营养不良：进行抗转录病*治疗，特别是HIV-1蛋白酶抑制剂治疗的HIV感染者可发生脂肪营养不良，药物可能是病因。
3、获得性局部性脂肪营养不良（本案）：特征是身体小部分区域发生皮下脂肪丢失，但不出现胰岛素抵抗或其他代谢性异常。在纯化人胰岛素可用之前，注射部位的药物诱导性脂肪营养不良是胰岛素治疗的常见并发症，但目前很少见。糖皮质激素和抗菌药物等其他药物也可导致局限性脂肪萎缩。
4、先天性部分性脂肪营养不良：包括以下几种不同的局部脂肪营养不良综合征（同时伴有非萎缩部位的脂肪组织肥大）。
4.1家族性部分性脂肪营养不良综合征
（familialpartiallipodystrophy,FPLD）：是一种罕见疾病，特征是发生于儿童期、青春期或成年期早期的不同程度脂肪组织丢失。患者可出现代谢性并发症，一些病例可出现心肌病、传导障碍和充血性心力衰竭。
4.2下颌骨末端发育不良
（mandibuloacraldysplasia,MAD）：是一种极其罕见、常染色体隐性遗传的早衰综合征。其有2种不同的表型。认为A型MAD由LMNA基因突变引起，表现为手臂和腿部的皮下脂肪丢失，但面部和颈部的脂肪为正常或堆积过多。B型MAD的特点则为更广泛的脂肪丢失。
4.3自身炎症综合征：
儿童期的关节挛缩、肌肉萎缩、小红细胞性贫血和脂膜炎诱导的脂肪营养不良综合征（JMP），是一种罕见的常染色体隐性遗传的自身炎症性综合征，其临床特征包括肝脾肿大、间歇热、基底节钙化和高丙种球蛋白血症。
4.4慢性非典型嗜中性皮病伴脂肪营养不良和体温升高
（chronicatypicalneutrophilicdermatosiswithlipodystrophyandelevatedtemperature,CANDLE）：可引起部分性脂肪营养不良。婴儿表现为环状紫罗兰色斑块和反复发热，最终发生上肢和面部的脂肪丢失。同时出现的临床特征包括：肝脾肿大、贫血、眼睑肿胀和基底节钙化。仍不清楚这种综合征的分子机制。
4.5Werner综合征：身材短小、鸟样面容和早发性老化，与RECQL2纯合性突变有关，该基因编码一种DNA解旋酶。
4.6Cockayne综合征：身材矮小、光敏感、听力损失和早衰。
4.7碳水化合物缺乏性糖蛋白综合征：非进行性共济失调伴小脑发育不全、稳定性精神发育迟滞、各种周围神经病，以及斜视。
4.8SHORT综合征：S-身材矮小、H-关节过度伸展和/或疝(腹股沟)、O-眼睛凹陷、R-Rieger眼畸形、T-出牙延迟。
4.9外胚层发育不全伴广泛性脂肪营养不良的肢端-肾外-胚层发育不全性脂肪萎缩性糖尿病
(acralrenalectodermaldysplasialipoatrophicdiabetes,AREDYLD)综合征。
脂肪营养不良也许对于临床来说不常见，尤其全身性脂肪营养不良，但是有一个罕见但临床表现显著的先天疾病——先天性全身性脂肪营养不良(CGL)，是一种常染色体隐性遗传疾病。获得性者可能无遗传基础常有病*感染的前驱症状。亦有人认为获得性全身和部分脂肪营养不良为自身免疫性疾病。
而本文中两个病例均为“获得性局部性脂肪营养不良”，该病的特征是身体小部分区域发生皮下脂肪丢失，但不出现其他代谢性异常。糖皮质激素和抗菌药物等其他药物也可导致局部性脂肪萎缩。其他罕见病状包括：身体任何部位反复受压之后发生脂肪丢失。还有一种罕见的局部性脂肪营养不良为“婴儿腹部远心性脂肪营养不良综合征”，可出现脂肪萎缩，其特征为腹部脂肪组织远心性丢失，周围有些许红斑性和鳞状改变，通常在3岁前出现，超过50%患者可自愈。部分患者最后存在局部性脂肪萎缩，即躯干小部分区域或部分肢体缺乏脂肪组织，为单纯的异常。
关于脂肪营养不良的治疗：
1、脂肪营养不良并没有特异性治疗措施，主要是基于观察性研究和临床经验性治疗。
2、药物治疗：缺乏有效的药物治疗。
3、脂肪营养不良相关代谢紊乱（如糖尿病和高甘油三酯血症）的初始治疗与无伴脂肪营养不良的治疗一致，适当饮食控制和按需锻炼、二甲双胍和他汀类（和/或贝特类）药物。需要时也可使用胰岛素或其他抗糖尿病药物（噻唑烷二酮类）。对获得性或先天性全身脂肪营养不良患者持续存在代谢紊乱者，需要给予美曲普汀，并进行密切监测。有关美曲普汀对此类患者人群的风险和益处的数据很少。随着正在进行的试验的发表，可能更加确定使用美曲普汀的风险~获益比。
4、瘦素（皮下注射美曲普汀）替代治疗：这是一种脂肪细胞来源的激素，在能量平衡的调节中发挥重要作用。脂肪萎缩的患者体重正常或偏低，体脂含量低，从而脂肪来源的激素含量下降，瘦素水平很低，并且都会有一定程度的代谢异常：如胰岛素抵抗，糖耐量减低，高血糖等。瘦素替代治疗可改善某些亚型患者的代谢并发症，如瘦素缺乏或“相对瘦素缺乏”的部分脂肪萎缩患者，尽管瘦素对代谢有益，但并不能恢复脂肪细胞。瘦素在日本被批准作为特别用于治疗先天性或获得性脂肪营养不良患者的糖尿病和/或高甘油三酯血症的一种疗法。年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准使用美曲普汀注射剂（联合饮食控制）以治疗先天性全身性或获得性全身性脂肪营养不良患者的瘦素缺乏。
5、饮食建议：没有哪种饮食能够逆转脂肪营养不良，但一般推荐低脂肪、低碳水化合物饮食。当高甘油三酯血症为主要特征时，首选不会使血清甘油三酯浓度升高的低脂、低碳水化合物平衡饮食。对于有糖尿病的患者，增加身体活动和监测碳水化合物摄入具有重要意义。
6、整形美容治疗：是采用游离皮瓣和硅胶或其他移植物的面部重建已用于“替代”脂肪组织。相反，抽脂或脂肪切除术已用于去除多余堆积部位的脂肪。尚不明确这些治疗方法的适应证，且效果各异。
7、其他疗法：脂肪移植，补充脂肪细胞特异性激素等，但仍处于实验室研究阶段。脂肪干细胞治疗是新的研究热点。
关于本文两个病案的治疗，达哥建议：
