WMobius综合征先天性眼 [复制链接]

例1女，1岁，主因“大运动发育落后，竖头欠稳”于年10医院。患儿为母亲第1胎第1产，足月剖宫产出生，出生体重g。生后即发现哭笑无表情，眼睑闭合不全，双眼内斜视。1岁仍竖头欠稳，不会翻身及独坐。体格检查：头围45cm，面具脸，内眦赘皮，双眼内斜，眼球外展不能。右手2-5指并指及2-4指少节畸形（图1）。右侧胸壁凹陷，未触及胸肌（图1）。四肢肌张力低下。临床诊断为Poland-Mobius综合征，建议返家加强营养，适当康复训练。患儿2岁3月龄独走，步基增宽，构音欠清，2岁3月龄行Gesell测试，适应能力63分，大运动65分，精细动作59分，语言能力72分，个人.社交能力73分，平均分65分，轻度低下。复诊时5岁，上幼儿园，认知大致正常，面具脸及双眼内斜视无改善。

例2男，8月龄，因“自幼哭时口角右歪”于年7医院。患儿为母亲第1胎第1产，足月自然出生，出生体重g，拍打后有哭声。表情少，哭时口角右歪，眼睑闭合不全（左侧著），双眼内斜视。体格检查：体格发育可，面具脸，左侧鼻唇沟消失，右侧变浅。双眼内斜，外展受限，垂直运动正常。余查体无异常。8月龄时Gesell适应能力77分，大运动86分，精细动作72分，语言能力86分，个人-社交90分，平均分83分，边缘状态。临床诊断Mobius综合征。复诊时12岁，认知及体格发育良好，吐字欠清晰，上初中一年级，成绩中等。面具脸，眼睑闭合不全，左侧著，双眼内斜，余无异常。

例3男，4月龄，因“面无表情”于年6医院。围产期无异常。生后即发现哭时无表情，双眼睑下垂，闭目无力。体格检查：竖头抬头可.双眼睑下垂，面具脸，双眼内斜，哭声偏小，四肢肌张力偏低。Gesell测试适应性45分，大运动71分，精细动作69分，语言71分，个人-社交68分，综合评定65分，轻度低下。随访：1岁7月龄可独走，大运动欠协调。随访时5岁，上幼儿园，认知及体格发育基本正常。面瘫及双眼内斜较前稍改善。

例4女，2月龄，因“面无表情”于年5医院。患儿为母亲第3胎第2产，双胎之长，出生胎龄36”周剖宫产出生，出生体重g，否认缺氧窒息史。生后即发现面无表情，双眼无法水平运动，追视时需转头。体格检查：面具脸，眼睑闭合不全，双眼内斜视。左手第2指指节屈曲无法伸直，余大致正常。诊断为Mobius综合征。随访：1岁6月龄可独走，1岁8月龄叫人，吐字不清，认知基本正常。

4例患儿家族史均无异常，均自幼吸吮无力，用勺喂养，用舌舔奶等流食，1-3月龄改善，1岁左右可正常进食。4例均进行头颅磁共振成像（MRI）检查无异常。例1-3面肌肌电图检查均提示神经源性受损。例2及例4行染色体检查无异常，例3行全外显子测序未见异常。

讨论

年，Mobius报道6例患儿并命名为Mobius综合征。Mobius综合征发病率为1/0，男女无差异，多数散发，2％有家族史。年，首届Mobius综合征学术讨论制定诊断标准为：先天性，单侧或双侧非进展性面神经和外展神经麻痹，可伴有其他颅神经和（或）骨骼肌和神经元发育缺陷。年，Mobius综合征最低诊断标准（minimumdiagnosticcriteria，MDC）更新为“先天性，非进展性面神经麻痹和外展神经麻痹，眼球垂直运动完全到位”。如患儿眼球外展到位或垂直运动受限，则不考虑Mobius综合征诊断。Mobius综合征临床表现差异大，包括颅神经麻痹、肢体畸形、胸肌发育不良、喂养困难、发育迟缓、行为及睡眠障碍等。Mobius综合征患者VII颅神经麻痹主要累及颜面上部，与其他周围性面瘫所致颜面上下部同程度受累有所不同，可与中枢性面瘫鉴别。本组例1-3面部肌电图示双额肌、上唇方肌肌肉无自主收缩，无运动电位；双面神经运动神经传导未引出，提示神经源性受损。由于口唇密闭无力无法固定食物，小舌畸形无法将食物团块推到口咽部，后组颅神经麻痹影响咽部肌肉运动协调性等因素，患儿通常生后即出现喂养困难、吸吮无力。必要时应予安置胃管、胃造瘘术保证营养摄入。本组4例患儿均吸吮、喂养困难，1岁左右基本恢复正常进食能力。Mobius综合征患儿眼外肌麻痹出现眼位不正及眼球运动障碍需积极转诊至眼科诊治，早期应用肉**素注射于内直肌可防止挛缩，改善共轭凝视麻痹。眼睑闭合不全导致角膜暴露会出现溃疡和视力下降亦应尽早干预。Mobius综合征患者多存在肢体畸形，上肢畸形包括并指、短指、缺指、关节挛缩等；下肢畸形最常见为马蹄内翻足；脊柱畸形包括脊柱侧弯、脊柱后凸等；应早期转诊至骨科评估及治疗。Mobius综合征可伴发其他综合征，最常见为Poland综合征（15％-20％）。本组例1右手2.5指并指及2-4指少节畸形，右侧胸廓凹陷未触及胸肌，诊断为Poland-Mobius综合征。Mobius综合征患者发育迟滞发生率报道不一，其发育特点为1岁内全面发育迟滞，2岁时运动、情绪及语言障碍，3岁趋于正常但手-眼协调性欠佳，5岁时接近正常水平。早期干预可提高患儿运动及感知能力，改善预后。本组4例患儿幼儿期不同程度发育迟滞，最终认知及体格发育基本同正常同龄儿。面神经和外展神经发育不良或缺失是MRI特征性改变，眼外肌发育不良显著。部分CT或MRI可见脑干发育不全，第四脑室扁平，桥脑外展神经核区域钙化，延髓舌下神经嵴缺如，小脑发育不良等。本组4例均进行头颅MRI检查未见特异性改变，可进一步完善眼眶MRI了解眼外肌形态。鉴别诊断方面应注意遗传性先天性面瘫（HCFP）及先天性眼外肌纤维化综合征（CFEOM），前者表现为面瘫，后者表现为眼球外展受限，均不符合Mobius综合征患者最低诊断标准。1％-2％HCFP患者可伴有外斜视。因此，当患者伴有面瘫而眼球外展到位时应考虑HCFP可能性，完善HOXB1基因检查以协助诊断。当患者伴有外斜视，垂直凝视受限，眼睑下垂时需进行TUBB3基因检查协诊是否为CFEOM。其他鉴别诊断包括Melkersson-Rosenthal综合征，肌营养不良，先天性肌肉病等。Mobius综合征以对症治疗为主。当患者伴有肢体畸形，其父母再生育患儿风险为2％-3％；当患者仅表现为面神经及外展神经麻痹时，家庭再育患儿风险升高，患者本身生育患儿风险达50％以上。虽然基因检查无法作为确诊Mobius综合征的手段，仍建议进行重点基因检测，有助部分家系遗传咨询。

中华儿科杂志年9月第56卷第9期

作者：杨欣英吴沪生丁昌红伍云方方（首都医科医院神经内科）

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