香菇 http://www.letiantian33.com/病
例
错过溶栓时间窗的
急性脑梗死
应用双抗联合抗凝治疗的效果
病例重现
近日，一位59岁男患因左侧肢体无力，伴言语不清、左侧鼻唇沟浅16小时急诊入院，因发病初时症状较轻，病人未在意因此未能及时就诊，超出溶栓时间窗错失溶栓治疗时机。入院时NIHSS评分4分，头CT示多发性脑梗死，心电图：窦性心律，T波高尖。心肌酶谱正常。既往糖尿病病史，胰岛素皮下注射治疗，长期血糖控制欠佳，入院时血糖19.1mmol/L，高血压病史，不规律口服降压药物，血压控制欠佳，入院时血压/90mmHg。进一步完善头部DWI检查示右侧桥脑急性期脑梗死。入院后予其双抗（阿司匹林mg/日，首日mg；氯吡格雷75mg/日，首日mg）+抗凝治疗（30ml0.9%氯化钠+20ml阿加曲班第1~2日6/日，第3~7日2/日），以及改善循环、降脂、控制血糖、控制血压治疗，经10天治疗后患者左侧肢体无力好转，肌力恢复正常，言语清晰，双侧鼻唇沟对称，NIHSS评分0分，未出现出血转换等不良事件，且血压血糖均控制平稳，治疗有效后出院。
急性卒中的治疗
急性脑梗死，又称急性缺血型脑卒中，是指由于脑部供应障碍、缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。急性缺血性卒中约占脑卒中的60%~80%，其发病率、致残率、致死率均较高，会为患者及家庭带来沉重负担。目前急性缺血性卒中主要治疗方式包括溶栓和抗栓。对超急性期的患者主要以溶栓为首选，通过开通血管而改善神经功能，而抗栓治疗主要为防止卒中进展加重和再发。因时间窗的限制，只有少数患者（中国1.7%，欧美10-20%）能够接受溶栓治疗，而大部分患者均需要抗栓治疗防止卒中进展加重。国内外的各项指南（美国AHA/ASA急性缺血性卒中的早期管理指南和中国急性缺血性脑卒中诊治指南）均推荐未能溶栓的急性缺血性卒中患者早期接受抗血小板治疗，而且很多研究表明双抗治疗（阿司匹林和氯吡咯雷联合治疗）相对于单抗治疗（单纯阿司匹林治疗）对于部分患者可能更有效，而且也安全。例如年CHANCE研究表明，针对小卒中（NIHSS≤3分）和高危短暂性脑缺血发作（TIA）（ABCD2≥4分）的急性缺血性卒中，阿司匹林和氯吡咯雷联合治疗优于单纯阿司匹林治疗。另一方面抗凝治疗是缺血性卒中急性期及二级预防重要的治疗策略。因为抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率。阿加曲班是一种小分子直接凝血酶抑制剂，具有起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等优点，其半衰期短，代谢较快，主要经肝脏代谢，基本不受年龄、性别和肾功能的影响。在临床上急性缺血性卒中患者于发病的48-72小时易发生进展加重，尤其是病因为大动脉粥样硬化性的脑梗死更容易进展加重。即使这些患者接受了双抗治疗仍不可避免，因此在双抗治疗基础上联合抗凝治疗能有效降低48-72小时疾病进展加重，采取联合治疗的出血风险及安全性值得进一步研究和评估。
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信息来源：医院*支部赵晓微
编辑/满佳主编/王小松
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