作者：迟晓冬，苗树川，李晓红
脑梗死患者中20%～25%为腔隙性脑梗死（lacunarinfarction，LI）。LI目前被认为主要是分布于位于大脑及脑干深部非皮质区的小梗死，其梗死灶的直径多在2～15mm之间，最大不超过20mm。尽管大部分LI导致的临床症状相对较轻，但是LI仍可导致部分患者认知功能的损害。目前认为LI的主要病因是长期高血压导致的相应区域的小动脉玻璃样变，少部分LI的病因是糖尿病。随着颅内血管影像学的进展，研究者发现部分LI患者的病因为动脉粥样硬化所致穿支开口闭塞。目前关于非动脉粥样硬化性腔隙性脑梗死（NALI）患者的病因尚未见报道。本研究回顾性分析了NALI患者可能的高危因素。
研究对象与方法
研究对象：回顾性调查了年1月-年12医院神经内科就诊的脑梗死患者，连续入组。纳入标准：①新发急性期脑梗死患者，包括既往有脑梗死患者，经头颅磁共振成像（MRI）确认，发病时间3d内；②孤立的梗死灶，直径15mm；③就诊前未曾服用降脂药物。排除标准：①头核磁共振血管成像（MRA）证实相应上一级责任血管存在动脉粥样硬化；②心房颤动患者。
研究方法：患者MRI影像由两名神经内科主治以上级别医师共同阅片，确认梗死的大小及部位，将梗死出现在脑内的部位划分为：脑叶深部、侧脑室旁、基底节区、小脑及脑干5个部位。
本研究分析了NALI患者中性别比例，以及吸烟（吸烟10支/天，持续吸烟时间10年）、高血压病、2型糖尿病、高胆固醇血症（5.2mmol/L）、高低密度脂蛋白血症（3.12mmol/L）患者在总患者中所占的比例。
统计学处理：计量资料符合正态分布，采用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用X2检验。P0.05被认为有统计学差异。
结果
一般资料：研究共收集了例符合标准的NALI患者，其中男性65例，女性41例，年龄39～88岁，平均（67.1±1.1）岁。其中男性平均年龄（63.8±1.3）岁，女性平均（72.2±1.8）岁。男性的发病年龄早于女性（P0.01）。
NALI脑梗死部位的分布：在脑叶深部、侧脑室旁、基底节区、小脑及脑干5个部位中，发生在基底节区的NALI患者最多，为55例（51.89%）；其次是脑叶深部18例（16.89%），脑干及侧脑室旁分别为17例（16.04%）和12例（11.32%），小脑所占比例最小，仅4例，占3.77%。
NALI性别差异：本研究结果显示，在所有NALI患者中，男女比例为1.58∶1，去掉吸烟患者21例后，男性NALI患者为44例，女性NALI患者为41例，男女比例为1.07∶1。本研究中的吸烟患者全部为男性，共21例，占所有男性患者的32.31%，男性患者中吸烟的比例明显高于女性（P0.01）。
NALI可能的相关因素：所有患者中，高血压患者76例，所占的比例为70.75%。2型糖尿病患者51例，所占比例为48.11%。高胆固醇血症患者39例，所占比例为36.79%，高低密度脂蛋白血症患者42例，所占比例为39.62%。
讨论
随着影像学检查手段的不断进步，LI的诊断率不断提高。长期高血压导致的小动脉玻璃样变被认为是LI的主要病因。然而LI是由影像学梗死灶的大小确定的，未结合血管影像学检查。因此，单纯基于影像学的LI范围应大于传统意义上的小动脉玻璃样变性导致的LI。本研究依据颅内血管影像学，除外了动脉粥样性穿支开口闭塞所致的LI，分析了NALI在脑内不同部位的分布以及其可能的高危因素。
与单纯性LI的高危因素相似，本结果提示高血压病可能同样是NALI患者的主要病因。与传统认识不同，本研究结果表明2型糖尿病在NALI患者中的比例较高，达48.11%，该结果提示2型糖尿病可能在NALI发生中起到重要作用。
本研究分析了高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症在NALI患者中的比例。通常认为高血脂是大动脉粥样硬化的高危因素，但本结果提示高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症同样可能在NALI发生中起到重要作用，尽管目前有研究表明低密度脂蛋白与LI的相关性不高。此外，关于高血脂如何导致NALI的具体机制尚不明确。
在NALI患者中的性别比例分析中，同既往研究结果类似，男性患者发病年龄早于女性，并且男性患者多于女性患者，然而去除吸烟因素后，二者数量基本相等，而且男性患者中吸烟的比例明显高于女性，这提示吸烟可能在男性NALI患者疾病过程中扮演了重要角色。
本研究应用MRA作为评价颅内血管硬化的工具，相对于颅内血管CT造影检查及数字减影血管造影检查，MRA在评定动脉粥样硬化性改变时，其精确度可能相对较低，但该检查患者的依从性较高且风险较小，临床资料相对容易获得。另外，本研究为横断面描述性研究，无法提供本研究中所涉及的高危因素与NALI相关性的直接证据。因此，进一步大规模的前瞻性研究对于确定高血压病、2型糖尿病、吸烟、高胆固醇血症及高低密度脂蛋白血症与NALI的相关性仍然十分必要。明确相关高危因素对有效预防NALI的发生有重要意义。
来源：中国卒中杂志，年第13卷第9期
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