白癜风研究院 http://www.csjkc.com/m/多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）炎症性脱髓鞘病，持续炎症反应导致脱髓鞘、轴索损伤及代偿能力丧失是临床复发和残疾进展的原因。自年首次报道疾病修饰疗法（diseasemodifyingtherapy，DMT）能减少复发和残疾进展以来，已有多种DMT成功治疗MS，尽早并准确诊断MS的实践需求是MS诊断标准不断修订的原动力。年2月发表的McDonald标准版是年第一版的第三次修订。本文回顾MS诊断标准演变及年后MS诊断研究进展，介绍本版修订内容并讨论其意义。
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诊断标准不断修订的意义
首次CNS脱髓鞘发作[临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome，CIS）]及复发缓解性MS（relapsing-remittingMS，RRMS）早期除了发作也有躯体和认知功能障碍。自然史研究显示MS病程早期的功能障碍与炎症反应关系密切，而病程后期炎症反应的作用减少。尽早DMT治疗可减少复发、延缓进入进展性阶段并延缓残疾进展。临床试验数据显示无论按口服还是注射给药或按一线或二线药物分类，DMT均可阻止RRMS的残疾进展，延迟DMT治疗者在复发和残疾进展方面一直不如尽早治疗者。真实世界研究也显示诊断MS后延迟治疗（.3±.1d）者的平均复发率高于尽早治疗（20.9±27.6d）者，且延迟DMT治疗是复发率持续较高的独立危险因素。成本效用分析显示尽早DMT治疗通过减少复发和延缓残疾进展而获得比延迟治疗更好的成本-效用比，强力DMT较中等疗效DMT的成本-效用比更好。有了强力DMT，中等强度DMT治疗期间仍有复发者或早期即进展性加重者也能取得较好疗效。这些均有赖于正确诊断MS并密切随访患者。
为尽早诊断MS并开始DMT治疗，要在提高敏感性和保持特异性间权衡。确定时间多发性（disseminationintime，DIT）和空间多发性（disseminationinspace，DIS）可凭临床证据判断，做出临床诊断。但为尽早诊断，对尚无充分临床证据者要结合MRI、脑脊液和诱发电位等辅助检查证据，提高诊断标准的敏感性是修订的主要内容。但MS缺乏特异性临床症状和生物标志物，其诊断标准基于典型脱髓鞘症状患者的研究形成，很少在以非典型的脱髓鞘症状或非特异性症状（如头疼或失眠）就诊者中验证。相当比例的脑血管炎或结缔组织疾病累及CNS患者符合MS诊断标准。误诊成MS不仅使原发病得不到有效治疗，也带来药物治疗的风险，包括强力DMT导致进展性多灶性白质脑病及视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）因一些DMT加重等严重不良反应。一个多中心研究报道误诊为MS者中有70%接受DMT治疗，31%发生治疗相关的并发症。误诊为MS的主要原因包括将不典型症状判断为脱髓鞘病症状、判断MS发作时缺乏CNS受累的客观证据及过度依赖MRI。在诊断标准修订环节加入MS相对特征性的辅助检查及合理定义发作和临床受累证据，可一定程度解决这些问题，可靠诊断MS。
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诊断标准的演变
年ALLISON等确立了DIT和DIS是诊断MS的基础，年SCHUMACHER标准秉承该原则，要求有CNS中至少两个不同部位受累的客观证据及至少两次发作，症状考虑由白质病变所致，适用年龄10-50岁，并排除其他疾病。其后标准遵循这些原则，修订主要围绕确定DIT和DIS证据。
年Poser标准首次定义了主要术语：发作指持续至少24h的典型MS症状，可凭患者记忆或临床受累的客观证据判断，凭记忆判断时最好有病历记录支持；发作间隔指前次加重开始恢复时到再次加重开始时，要求至少30d；临床受累证据指体征（本次查到或既往记录）并确定了不同部位临床受累的定位原则；亚临床受累指发作时无体征，可无症状或曾有症状，其证据包括影像学、诱发电位、热水浴试验和专业的泌尿科检查。Poser标准分成临床和实验室支持诊断两类，临床诊断需临床和亚临床证据，实验室支持诊断需寡克隆区带（oligoclonalband，OB）阳性或IgG指数增高支持。要求至少有一次临床发作，发作次数+CNS不同部位受累的临床/亚临床证据个数=4时为临床确诊的MS（clinicallydefiniteMS，CDMS），证据个数≥3时加实验室证据为实验室支持的确诊。适用年龄10-59岁。未明确表述进展性发病者的诊断。该标准发表后，用有病理学证据的MS患者资料证实其诊断CDMS的准确性为94%，诊断临床很可能MS的准确性为66%，故以后修订标准时将CDMS作为金标准，将用新标准诊断的病例与随访数年后发展成CDMS者比较，以评价诊断标准的敏感性和特异性。
版McDonald标准中发作也通过病史或客观证据确定，增加了并非发热或感染所致，两次发作间隔改为两次加重开始时的间隔。临床受累要求体征作为证据。不再根据脑脊液区分临床和实验室支持的诊断，而是将脑脊液与MRI和诱发电位同等作为临床证据不足时的支持证据，并强调除了脑脊液特异性OB（脑脊液中有不同于血液中的OB）或IgG指数增高，脑脊液白细胞不能超过50×10^6/L。最重要的改变是MRI成为DIT和DIS的重要证据。MRI随访发现新病灶是DIT的证据。满足下列4项中至少3项为DIS的证据：至少1个增强病灶或9个T2病灶、至少1个幕下病灶、至少1个近皮层病灶、至少3个脑室旁病灶。对病灶数尚不满足上述者，有至少2个病灶且脑脊液OB或IgG指数增高亦可作为DIS的证据。该标准对RRMS的诊断未涉及脊髓病灶的作用，但PPMS诊断涉及脊髓病灶。McDonald标准将诊断分类修改为确诊MS、可能的MS和非MS，并首次提出了两次发作和两个部位受累、两次发作和一个部位受累、一次发作和两个部位受累、一次发作和一个部位受累（CIS）及进展性起病等情况下的诊断要求。原发性进展性MS（primaryprogressiveMS，PPMS）的诊断要求在进展性起病者必须有脑脊液异常，且有DIS和DIT的MRI证据或持续进展至少1年，视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）可用作DIS的证据。
版明确提出McDonald标准适用于有典型脱髓鞘症状者，并开始
