北京最好白癜风医院咨询 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html上回讲到，在当今的急性脑梗死的诊断过程中，DWI的地位举足轻重。DWI可以在CT、MRIT1、T2、FLAIR等序列不能识别急性脑梗死时，在第一时间发现脑梗死病灶。
无巧不成书，丹麦的一名患者在MRI检查过程中突发脑梗死，最终DWI在其梗死发生后的11分钟即清晰的显示出了脑梗死病灶。具体可以参见上次的文章：急性脑梗死，DWI多久可以显影？
DWI于年用于临床，它是如此的强大，以至于年美国神经科协会声明：DWI是诊断急性脑梗死最准确的手段。（Neurology.75:-）
临床中，大家对DWI的认可也是有目共睹，以至于很多人都将DWI高信号与脑梗死划等号，如果看不到DWI上面高信号，就要排除急性脑梗死。
我们知道，DWI是一种诊断脑梗死的方法。既然如此，任何诊断方法都不可能%准确。那么，有没有急性脑梗死，却在DWI没有显影呢？
你觉得DWI阴性的急性脑梗死有多少？
临床表现怎么看就是急性脑梗死，无奈MRI各个序列看了个遍，包括DWI没有发现任何病灶。这个的情况并不罕见，或许诸位已经遇到过。
实际上，如果我们遇到一个DWI没有病灶的急性脑梗死患者，很可能有以下2种情况：
人家根本就不是急性脑梗死，或许是偏头痛、脊髓炎……，DWI当然不会显影。
患者确实是得了急性脑梗死，但是无奈DWI就是不显影。
今天我们聊的话题针对的就是第二种情况，也就是我们常说的DWI阴性急性脑梗死。
年，英国的一位学者前瞻性的收集观察了位非致残性小卒中患者的资料，并对所有患者进行了1年的随访。所有的患者均进行了DWI检查，平均的检查时间是发病后的第4天。（Stroke.46:-）
结果表明，29%的患者DWI正常，未见脑梗死病灶。这些患者都是经过诊断小组一致讨论，最终临床确定诊断为急性脑梗死。
也就是说，对于非致残性小卒中患者，近1/3的患者DWI上不显影。
为了证明，这个结果不是偏倚所致。作者进行了系统评价，一共纳入了例非致残性急性脑梗死患者。结果表明，21%的患者是DWI阴性脑卒中。
需要注意的是，上面的这个数据的对象是非致残性小卒中。
年发表在Neurology杂志上的一篇Meta分析，纳入了年DWI进入临床到年的相关文献，一共例患者的数据。（Neurology.89:-）
结果表明，对于所有急性脑梗死患者，6.8%的患者会在发病72h内的DWI上没有病灶，也就是DWI阴性急性脑梗死。
这说明，无论是对于小卒中还是所有的急性脑梗死，DWI阴性不是不罕见，而是非常常见。你说呢？
哪些人容易出现DWI阴性的急性脑梗死？
既然这个DWI阴性的急性脑梗死相当的常见，那么很多人可能就想知道，究竟哪些急性脑梗死在DWI上没有病灶呢？
首先是小卒中，这个似乎非常合乎逻辑，毕竟症状越轻的急性脑梗死，病灶一般也都越小，那么就有可能被DWI漏掉，DWI扫描也有层厚，万一病灶就在两层扫描之间呢？
这点也可以从上面的2篇文章中得到验证，可以看到小卒中要比所有卒中的DWI阴性比例更高（平均21%VS6.8%）。
第二个是后循环的急性脑梗死，已经有多项研究都表明，后循环的脑梗死更容易出现DWI阴性。Edlow等研究表明，后循环的急性脑梗死出现DWI阴性的可能是前循环的5倍。（Neurology.89:-）
第三个是发病到DWI的时间短。在上篇文章中，我们已经聊到，DWI最早可以在脑梗死后11分钟就显影。但是每个人都不相同，一定会有人更早的显影，也一定会有人更晚。
因此，理论上讲。如果发病到DWI检查的时间间隔越短，出现DWI阴性的可能就越大。有研究表明，发病6小时内和6小时后进行DWI检查的阴性比例分别为13.7%和5.9%。（ANJR.19:-）
笔者曾经遇到过一例患者，临床诊断脑梗死没有任何问题，但是DWI就是没有病灶，终于患者在第3次MRI检查时，发现了DWI上位于桥脑的一个小病灶。
其实，回头想想，这样做又是在证明些什么呢？何必呢？
急性脑梗死DWI正常，理论上讲完全可以
其实，急性脑梗死DWI不显影完全合情合理，不要理解不了。
从哲学上讲，一切事物都是变化发展的，存在了无限多的可能性。DWI的敏感性不是%，假如那个小小的梗死恰好在两层扫描之间……
从医学上讲，DWI信号改变的基础是脑血流中断后代谢障碍引起的细胞*性水肿。如上图所示，如果患者的脑细胞处于功能丧失，但是尚未出现明显*性水肿。这时候就可能会出现DWI阴性的急性脑梗死。（Nature;:A7-14）
吴川杰说：
总结一下今天的闲聊，无论是何种原因所致，那就是DWI阴性的急性脑梗死可以说相当的常见，这就提示我们，对于DWI没有显影，大可不必理解不了的反复的进行MRI检查来求证什么。当然有一个前提就是患者确实是急性脑梗死，并非我们说的StrokeMimics。
我相信看到这里，你已经基本可以理解和接受，部分急性脑梗死确实DWI没有病灶的事实。这样的情况，我们称之为DWI阴性的急性脑梗死，这个比例大概是6.8—29%不等。
那么，问题是如果DWI确实显示了急性脑梗死的病灶，这又代表什么呢？
我们知道，DWI信号改变的基础是脑血流中断后代谢障碍引起的细胞*性水肿。临床中我们一般都认为DWI高信号的区域代表的是已经发生梗死的脑组织。在静脉溶栓或机械取栓的相关研究中，我们也常常使用DWI代表核心梗死来判断患者的缺血半暗带。
最后的问题是，既然我们认为DWI高信号=梗死的脑组织；同时我们也都知道，脑神经细胞是不能死而复生的。那么，您有没有曾经思考过，急性脑梗死的DWI病灶，会不会先是出现、然后再缩小甚至消失呢？您见过这样的情况吗？
请听下回：急性脑梗死的DWI病灶，可以缩小或消失吗？
吴川杰
