医保结算清单主要诊断选择原则
的释义和举例说明（五）
原则9：当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中*、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
1.释义
如果患者有发热、头痛、蛋白尿等等一些临床表现，按照主要诊断的定义，经医疗机构诊治确认，医院就诊的主要原因。且经医疗机构诊治，没有发现到底是什么疾病引发的发热、头痛、蛋白尿等等，但本次住院都是围绕这些临床表现来开展一系列诊疗活动，那么主要诊断就要选择这些临床表现。
2.举例说明
因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断，主要诊断可以是发热或蛋白尿。
原则10：当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
1.释义
有明确诊断的，明确诊断作为主要诊断。诊断不清时，才可按原则9填写。
2.举例说明
如果患者是因为蛋白尿前来就诊，医院做了肾穿，结果显示是肾小球肾炎，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎，主要诊断为慢性膜性肾小球肾炎。
原则11：当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
1.释义
明确的优先选择为主诊，疑似的作为其他诊断。
2.举例说明
临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血
主要诊断：缺铁性贫血
其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？
结肠憩室炎、溃疡性结肠炎都可以引起慢性的肠道出血，其临床表现是缺铁性贫血，这两个诊断是疑似诊断，医生是画了问号的，没有确定是否是这个诊断，所以应该选择明确的临床表现作为主要诊断。因为本次住院所有诊疗活动，不管是胃肠镜还是骨穿，都是围绕缺铁性贫血进行的。如果没有确定是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，只是高度怀疑，这种情况下，要将缺铁性贫血作为主诊断，把另外两个疑似诊断写在下面。
原则12：如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
1.释义
这是基于对该疑似诊断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治过程极为近似。
注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码。
2.举例说明
以疑似“急性胆囊炎”入院，医院依照急性胆囊炎给予相应检查、检验和治疗，如予禁食水、补液、抗感染等治疗，虽然最后出院时没有确诊，主要诊断仍旧选择急性胆囊炎，并按照急性胆囊炎来进行编码。
原则13：极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
1.释义
无法判断的谁消耗的资源更多的时候，就不要再纠结，选其一作为主诊，其余作为其他诊断。
注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码。
2.举例说明
有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断，其余作为其他诊断。
原则14：如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
1.释义
无法判断时，用原则2判断哪个诊断消耗的资源更多，如仍不易区分，选其一作为主要诊断，其余作为其他诊断。
2.举例说明
因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。主要诊断为急性心肌梗死或急性脑梗死。
来源：深圳市医保结算清单填报操作指南