病例一
患者女性，74岁，入院前5年因“胸痛”在外院行冠状动脉造影检查为左主干及三支血管病变，行冠状动脉旁路移植手术治疗（左侧内乳动脉—左前降支，大隐静脉—对角支—后降支），术后坚持冠心病二级预防治疗，病情稳定，活动耐量正常。入院前6个月每于快步行走时出现胸闷及胸骨后紧缩感，休息3分钟可缓解，入院前10余天胸闷症状发作频繁，夜间睡眠中及静息时也有发作，持续时间最长达30分钟。在急诊查肌钙蛋白升高，心电图示ST-T改变，诊为“急性非ST段抬高心肌梗死”，予药物治疗后症状缓解，为进一步诊治入院。既往：2型糖尿病病史10年，高血压史10年，高脂血症病史5年。
左主干远段50%狭窄，前降支中段%闭塞，前向血流TIMI0级；回旋支供血范围较小，近段50%狭窄，前向血流TIMI3级（图一、图二）；右冠状动脉粗大，开口及近段可见60%节段性狭窄（图三），左室后支近段50%节段性狭窄，后降支自开口处%闭塞，红线所示为后降支的走形（图四）；大隐静脉桥血管在对角支吻合口后90%狭窄（图五），大隐静脉桥血管在后降支吻合口前99%狭窄，后降支血流减慢，未完全显影（图六）左侧内乳动脉起始段通畅（图七），左侧内乳动脉远段与前降支中远段通常，前向血流TIMI3级（图八）。
（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死，冠脉旁路移植术后，移植血管狭窄”诊断明确。因心绞痛症状严重，药物治疗难以完全缓解，有再次血运重建治疗的强适应证。
（二）选择何种血运重建策略？结合临床及冠脉造影结果，考虑罪犯病变为大隐静脉桥的严重狭窄。由于前降支桥血管通畅，肯定不考虑再次冠脉旁路移植手术。从改善缺血的角度考虑，可以考虑开通自体血管（前降支至对角支、以及后降支）或大隐静脉桥血管，由于预计开通前降支-对角支以及后降支的难度大、成功率不高，最后决定干预大隐静脉桥血管病变。
左桡动脉入路。6FJR4.0指引导管，BMW指引导丝通过大隐静脉桥血管的两处病变到达后降支远段，2.5mm球囊预扩张后在后降支吻合口前以及对角支吻合口后分别置入药物支架（图九、图十），最后结果如图十一及图十二所示，大隐静脉桥血管恢复通畅，后降支充分显影，即刻结果十分满意。
介入治疗后患者症状改善，继续冠心病二级预防治疗。随访至1年时患者无心绞痛发作，日常活动不受限。
病例二
患者男性，70岁，入院前18年因“胸痛”在外院行冠状动脉造影检查为双支血管病变，行冠状动脉旁路移植手术治疗（大隐静脉桥血管—左前降支，大隐静脉桥血管—后降支），术后坚持冠心病二级预防治疗，病情稳定，活动耐量正常。入院前3个月再发劳力型心绞痛，休息3-5分钟可缓解，入院前20天胸痛症状发作频繁，夜间睡眠中及静息时也有发作，来我院就诊，诊为“不稳定型心绞痛”，为进一步诊治入院。既往：2型糖尿病病史20年，高脂血症20年，高血压史10年，2年前患脑梗死。
左主干未见显著狭窄，前降支中段%闭塞，前向血流TIMI0级；回旋支30-50%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级（图一、图二、图三）；右冠状动脉近段%闭塞，前向血流TIMI0级（图四）；至后降支的大隐静脉无显著狭窄，后降支中远段无显著狭窄（图五、图六），至前降支的大隐静脉桥血管中段90%狭窄，吻合口及前降支远段未见显著狭窄（图七、图八）。
（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠脉旁路移植术后，移植血管狭窄”诊断明确。因心绞痛症状严重，药物治疗难以完全缓解，有再次血运重建治疗的强适应证。
（二）选择何种血运重建策略？结合临床及冠脉造影结果，考虑罪犯病变为给左前降支供血的大隐静脉桥的严重狭窄。从技术角度考虑，有三种血运重建方式可以选择：1、介入开通前降支；2、介入干预大隐静脉桥血管狭窄；3、再次冠脉旁路移植手术（左侧内乳动脉-左前降支）。考虑到左侧内乳动脉给左前降支搭桥是远期疗效最好的血运重建方式，而且患者仅小切口就可以完成这种旁路移植手术，最终决定再次旁路移植手术治疗。
患者接受了再次冠脉旁路移植手术，胸部正中小切口，左侧内乳动脉与前降支吻合。后患者症状改善，继续冠心病二级预防治疗。随访至2年时患者无心绞痛发作，日常活动不受限。
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