我们都知道，治疗疾病都讲究要精准治疗。脑血管病的治疗也不例外。
很容易理解，即使患者表现为同样的急性缺血性脑卒中的症状，但是其背后的导致疾病发生的病因一起不会都完全相同。
病因不同，治疗理应不同。
因此，对缺血性脑卒中进行病因分型就显得很重要了。
急性缺血性脑卒中的病因分型有很多，目前临床中应用最为广泛的是我们所熟知TOAST分型。
TOAST分型从何而来？
话说，在上世纪90年代初，急性缺血性脑卒中还是一种没有任何治疗药物的疾病。美国的一家公司（OrganonInc,WestOrange,NJ）在普通肝素的基础上，发明了一种新的药物，代码ORG（Danaparoid，达那肝素）。
在前期初步研究的基础上，发现ORG治疗脑卒中安全有效，于是从年12月，一项RCT研究开始评价ORG对急性缺血性脑卒中的安全性和有效性。研究的名称是：TrialofORGinAcuteStrokeTreatment，缩写为TOAST研究。
TOAST研究最终以失败告终，并未发现低分子肝素ORG能够改善急性缺血性脑卒中的临床预后，研究结果年发表于JAMA[1]。
然而，东方不亮西方亮。如上图所示，TOAST研究却创造性的在研究过程中对患者进行了分型，这就是我们后来所熟知的TOAST分型。
后来，TOAST研究团队甚至专门发文，对TOAST分型的详细定义、易用性、不同人评估的差异性进行了详细研究[2]。
以上就是大名鼎鼎的，我们天天都在讨论的TOAST的由来。
不同人评价的TOAST分型为何很多时候都不同？
然而，临床中我们经常遇到的情况是，患者的各种资料就摆在面前，A医生说这是大动脉粥样硬化型、B医生说这是小动脉闭塞型、C医生说心源性栓塞也不能排除……
这是怎么回事？
其中的原因，我认为可能有以下几方面原因：
或许，很多天天谈TOAST分型的人，对TOAST分型的认识来自于其字面意思的理解或者某次的讲座。我相信，没有多少人详细看过上文提到的TOAST分型的原始定义和研究[2]。那么，对TOAST分型把握不准确也就可以理解了。
要深入的理解TOAST研究，了解其提出的时代背景就显得很重要。90年代初，还没有静脉溶栓、也没有机械取栓。我们都知道，TOAST分型中的大动脉粥样硬化型明确要求梗死直径大于1.5cm。假如一个患者确实是大动脉粥样硬化型脑梗死，患者经过静脉溶栓，闭塞血管再通，最终的梗死仅为一个1.5mm左右的腔梗。这种情况又该如何分型？
在TOAST提出的年代，头MRI检查还没有像现在一样的广泛应用，更不用说高分辨MRI等更先进的检查。比方下面这一例患者，图A显示急性脑梗死。
按照传统的TOAST分型，如上图B、C，MRA似乎没有发现什么问题，结合其他检查和病史，应该诊断为不明原因型。
但是如图D、E所示，高分辨MRI却发现了责任的偏心强化斑块。
最近，加拿大的一项研究，在高分辨MRI检查前后对例急性缺血性脑卒中患者进行TOAST分型，结果发现，经过高分辨MRI后，55%（/）的患者TOAST分型都有改变[3]。
所以，或许很多时候你认为的TOAST分型结果也许并不是准确的。靠数据和证据说话的时代，经验很多时候也许只是固执的坚持。
TOAST分型意义何在？
聊到这里，估计大家会逐渐感觉到，所谓的TOAST分型似乎有点不靠谱啊。既然病因分型都不靠谱，那么我们如何针对病因治疗呢？
上文我提到“病因不同，治疗理应不同”。但是，请注意，这里的“理应”二字。现实中的临床中却是病因不同，治疗很多却相同。
比方说颅内大动脉硬化型脑梗死和小动脉闭塞型脑梗死，按照目前的指南规范，治疗上没有不同啊。或许，今后我们研究出更靶向的治疗办法后，不同病因的治疗上才会有更好的区分。
而这时，我们需要做的是，在进行TOAST分型的同时，更要重点针对我们目前可以干预的病因对急性脑梗死患者逐个进行筛查，比方说脑梗死是不是由颈动脉重度狭窄引起？那么我们就需要进行CAS或CEA治疗，比方说查一查脑梗死是不是由于动脉夹层所致，夹层导致的脑梗死和动脉硬化导致的脑梗死二级预防明显不同。
吴川杰说：
时至今日，TOAST分型已明显有其时代局限性。但是由于受限于目前临床治疗水平的发展，这个过时的TOAST分型用来指导临床诊疗还不算过时。这些不甚详细的病因区分已经超过目前临床的疾病诊疗水平。
当然，针对TOAST分型的不足，我国学者也提出了中国缺血性脑卒中分型（CISS分型），弥补了TOAST分型的一些不足，但是较复杂的分型系统，在更为细致的同时也限制了其临床推广使用。因为人们总喜欢更为简单的东西。
临床中我们一定要用发展的眼光看问题，切勿本本主义。比方说，你有没有思考过，同样是基底节区穿支动脉闭塞导致的脑梗死，为什么有些患者发生在左侧，而为什么有些患者发生在右侧？我也相信，左侧基底节区的脑梗死和右侧基底节区的脑梗死病因一定不同。具体怎么不同，只不过我们现在还不知道而已。如果有一天，我们了解清楚了左侧和右侧的不同病因和机制，并且开发出了靶向针对左侧基底节脑梗死的药物A和靶向针对右侧基底节脑梗死的药物B。我相信这时候，脑梗死的分型中也一定会把左右也列为不同的型。你说是吧？
参考文献
1.Lowmolecularweightheparinoid,ORG(danaparoid),andout