来源/基层医师公社
特约撰稿人/刘子英
凌晨3点半到现场，只为给老人们做好健康体检，却仍不受欢迎？
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）——老年人健康管理服务规范》要求，我卫生院每年都会在农闲季节给辖区内65岁及以上常住居民提供一次免费健康管理服务，如生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。为了给老人们做全体检项目，我院参与的体检医生一年比一年多，到村时间一年比一年早。今年参加体检的医生达20多人，到村时间更是从最开始的早上8点提前到凌晨3点半，但仍有很多老人不参加体检，不接受健康指导。同事们很无奈，认为老人们不领情。我也很想知道老人们究竟是怎么想的，于是特意对患有糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死和无这些疾病的四类老人做了简单调查，总结原因竟然是只有四个字：症状、费用。首先说症状症状是疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变，可在老人心里症状是驱使Ta们体检的唯一理由。
D1无慢性病的老人他们或是无症状或是有轻微症状而不自知。所以大多数人拒绝体检，参加的也只是冲着某项检查来的，基本不考虑听医生指导。D2患糖尿病的老人这些老人都知道“三多一少”是糖尿病的症状，所以只要“三多一少”没再找上自己，自己的血糖波动就很小，无需找医生指导，也有老人认为如果按医生的指导生活，忌口太多，活着太憋屈。对于糖尿病的急性并发症，只有极少数老人知道其中的一两个，大多数老人要么不知道要么不在乎或是认为离自己很遥远。无知即无畏，不在乎就更不必畏，无畏和不必畏，当然就无需体检更不必听从医生的指导。D3患冠心病的老人所有参加体检的老人一致认为冠心病是很重的病，但症状只有”胸痛“和”憋的难受“两样。冠心病其他的常见症状如不明原因的疲乏、无力，不想动或嗜睡，老人们都已排除在外；对于轻的气短，胸闷症状，老人们则认为是每个土老百姓在年老后都偶尔会有的表现，无需在意。至于晕厥、下肢浮肿、夜尿增多等症状，老人们以为单一冠心病是不能解释的，这是特重疾病要来临了，行体检和听健康指导根本不顶用，医院才能解决。简单地说，在这些老年人心里，冠心病是重病，不是你一个基层医生能用体检和健康指导解决了的事。D4患高血压的老人体检时这部分人来的最多，吐槽的也最多。一位体检老人的话极具代表性：“你高压（收缩压）多高啊？”“才啊，没我高，我啥感觉没有”“没感觉吃药干啥，吃了就离不了，再说了是药三分*，尽量别吃啊。”“千万别让这群医生吓唬住你，记住高血压一点事也没有！”……这种”高也没感觉“的现象，让老人们拒绝了医生的指导！D5患脑梗死的老人得过脑梗死没有任何后遗症的老人和有轻微后遗症的老人对体检都很积极，但不会听医生指导，他们或是认为梗过了，症状就不变了，不变了听医生唠叨干啥；或是认为梗住的地恢复不了，那就定期输几天液通一下血管，让梗不再出现在别处，不必听医生指导。“症状不变和输液通血管”的观念，驱使他们将所有健康指导挡在了门外。再说说费用老人的钱一部分是自己微薄的存款，一部分是子女的供给，所以他们花钱一般是能省则省。参加体检，若检出病来或是得知自己需要调整服药方案，就得自己花钱去买，毕竟免费体检一年才一次。
为了省钱，很多老人选择能忍则忍。一些大病要病，其实就是被一次一次的容忍给耽误了。经过简单的调查，结合笔者近些年在基层的工作经验，我认为要提高65岁以上老人的体检率和健康指导的接受率，可以从三个方面出发：
1、用通俗易懂的语言解释慢性病的常见症状，使老人们有症必医。
2、详细告知老人们慢性病的远期危害及提前预防的好处，让老人们心中树起防病大旗。
3、所有处方尽量做到简练、高效、便宜，让老人们不必为药钱心疼。
作为一名普通的基层医生，我们有为辖区居民提供公共卫生服务、传播健康知识的责任，也深知这份工作的辛苦与不易，但只要能换得大家的理解和支持，即便凌晨三点半起床也无怨无悔。
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一例行右股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术的老年患者，手术过程顺利，但术后12小时内出现脑梗死的现象，经内科联合治疗后，患者顺利出院。那么，该患者的手术时机是否合适？术后出现脑梗死是否与麻醉相关联？麻醉管理中有哪些不足之处?让我们来一探究竟。
作者：王鹤宾单位：河北医院
01
病例摘要
患者，男性，77岁，身高cm，体重90kg。
主诉：“不慎摔伤致髋部疼痛、功能障碍1天”。
既往史∶高血压病史20余年，糖尿病病史20余年，哮喘病史10余年（以上病史自行服药，不规律治疗），左下肢动脉支架术后3年（术后长期口服氯吡格雷），脑梗死病史1年（无后遗症）。否认输血史、过敏史。
实验室检查血常规∶白细胞（WBC）8.74×/L，红细胞计数（RBC）4.47×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞压积（HCT）42.2%，血小板（PLT）×/L。
生化检查：空腹血糖10.87mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，总胆红素32.68μmol/L，直接胆红素11.95μmol/L，间接胆红素20.73μmol/L，电解质正常，肾功能正常，心肌肌钙蛋白0.ng/ml，末端脑钠肽97.00pg/ml。
凝血功能∶凝血酶原时间（PT）10.4s，国际标准化比值（INR）0.93，活化部分凝血活酶时间（APTT）29s，凝血酶时间（TT）17.6s，纤维蛋白原（FIB）2.48g/L，D-二聚体5.33mg/L，血型∶AB、RH（+）。
辅助检查心电图∶窦性心律，频发房性期前收缩，ST段压低，（V2.V3）T波倒置，QT间期延长。
动态心电图∶平均心率86bpm，室性早搏次，房性早搏次，成对房性早搏次，房速阵，T波异常。
超声心动图∶射血分数（EF）69%，左房增大，二、三尖瓣少量反流。
胸腹部CT：1.左肺上叶及下叶陈旧病变。2.右肺下叶炎性病变。3.主动脉及冠状动脉硬化。4.右肾上极结节影。
双下肢静脉彩超∶双下肢深静脉未见明显异常。
术前诊断1.右股骨粗隆间骨折。
2.高血压病Ⅱ级（极高危）。
3.2型糖尿病。
4.冠心病，心律失常。
5.左下肢动脉支架术后。
6.陈旧性脑梗死。
7.哮喘伴肺部感染。
拟行右股骨粗隆间骨折PFNA术。术前访视
患者，老年男性，神志清，血压（BP）/mmHg，心率（HR）67次/分，呼吸频率（R）18次/分，体温（T）36.5℃，双肺听诊有哮鸣音，咳嗽有少量痰，心脏听诊心律不齐，可闻及早搏。
既往高血压、糖尿病、哮喘、脑梗死病史（以上病史自行服药，不规律治疗），下肢动脉支架术后长期口服氯吡格雷，平时运动耐量约3MET。辅助检查∶血糖10.87mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，D-二聚体5.33mg/L。心电图提示∶心肌缺血、心律失常。02
麻醉