一、概要
颈动脉闭塞残腔综合征耳熟能详，是导致颈动脉栓塞的主要病因。而椎动脉残腔综合征鲜有报道，却是导致后循环卒中不少见的病因。尤其单侧椎动脉先天发育不良，再遇见对侧椎动脉近端非急性闭塞（PEVAO)，后循环缺血性卒中风险将大大增加。而后循环缺血性卒中目前报道主要是由于椎动脉残腔综合征及低灌注。
椎动脉残腔综合征是后循环缺血性卒中的少见原因(约占1.4%).
二、病例
先来看一个病例。
75岁，男性，7天内反复后循环缺血性卒中3次。MRI-DWI显示第一次右侧小脑梗死位于小脑后下动脉供血区域，第二次在右侧大脑后动脉供血区小脑，第三次在右侧延髓。血清D2聚体是1.2ug/mL。超声心动图、动态心电图未发现心源性病因。脑血管造影使用4F西蒙导管，显示右侧椎动脉可见震荡血流（震荡血流下次详述）。CTA显示右侧椎动脉V1段几乎完全闭塞。右侧VA的血流通过枕动脉肌支流入。右VA侧支与左VA反向血流形成震荡血流。血管内红色纤维蛋白血栓被认为是导致反复和多发性脑梗死的原因。VA残腔综合征经常导致后循环区域反复缺血性卒中。尽管血管内介入治疗VA起始处闭塞是外科治疗的一种方法，VA大范围闭塞或夹层血管内治疗具有挑战性。预防VA残腔综合征导致的后循环卒中的有效方法不是抗血小板治疗，而可能是抗凝治疗。文献中报道的病例由于右侧VA闭塞病变长，给予口服抗凝治疗(华法林)，而未行血管内介入治疗，后期随访未再发生脑梗死。但样本量少。
三、椎动脉残腔综合征的诊断
何为椎动脉残腔综合征？
其诊断标准如下：(A)急性后循环缺血性卒中；(B)MRA、血管超声、CTA和/或常规血管造影确定的VA起始处闭塞；(C)同侧VA存在远端顺行血流；(D)无其他原因导致缺血性卒中。四、椎动脉残腔综合征的机制椎动脉残腔综合征目前已知导致后循环缺血性脑卒中的机制包括：1.动脉到动脉栓塞（侧枝），2.低灌注，3.夹层。五、治疗方法治疗方案：1、抗血小板，wasid研究报道仍推荐抗血小板治疗；2、抗凝：基于最近的小样本研究和推荐抗凝，但需大样本的研究以确认；3、血管内介入治疗或者药物与手术结合，当然，也需要大量的数据以证实。抗凝治疗是否优于抗血小板药还有待进一步的研究，但在年及年的文献报道表明，抗凝似乎优于抗血小板，但确定性及机制尚待研究。本文3例非急性症状性椎动脉近端闭塞均予以抗凝治疗。第1例在停用抗凝后低灌注导致栓塞再次发生，另外两例在抗凝治疗达标情况下未再发生栓塞事件。4、弹簧圈栓塞残腔。5、外科搭桥手术：例如枕动脉到V3段，枕动脉到小脑后下动脉，颈外动脉到V2段，诸如此类。五、血管内介入治疗在药物治疗无效，反复后循环卒中，且适宜的患者可选择血管内介入治疗。以下分享来医院神经内科郑洪波教授团队（陈黎章、胡发云、蒋毅等)基于椎动脉慢闭血管内介入治疗回顾性研究结果。该研究仍然认为椎动脉近端慢闭的治疗方案仍存异议。但血管内介入治疗在其中扮演重要的角色。入选年6月和年3月入院的23例非急性症状性PEVAO患者。
1例经桡入路，1例经股和桡联合入路，其余均经股入路。有2例因微导丝不能进入真腔而手术失败，20例使用了保护装置，其中6例在保护装置发现肉眼可见血栓，没有微导丝引起的血管穿孔或破裂，遗憾的是，有1例发生急性支架内血栓和基底动脉闭塞，经动脉rt-pa和替罗菲班治疗，术后发生脑出血最终预后不良。其余22例在围术期均未出现新的神经功能障碍。
血管内血运重建的适应证为：1)非急性症状性PEVAO，2)难治性症状：包括生活方式改变、双联抗血小板、他汀类药物治疗、血压控制和血糖控制，3)单侧颅外椎动脉闭塞合并对侧椎动脉完全闭塞或发育不良或正常的对侧椎动脉，但闭塞侧出现椎动脉残腔综合征，4)可见残端和V2远端节段，(5)双侧后交通动脉发育不全或发育不良；(6)拒绝接受搭桥手术。需要注意的几点：1、该研究血管内血运重建成功率为91.3%,围术期并发症发生率为4.3%，手术相对安全；2、手术过程需要注意的是：（1）术前对于适合手术患者的选择：锥形闭塞残端、短而直的闭塞病变、轻微钙化或没有钙化、官腔远端有侧枝血流被认为是血管内治疗技术成功的关键；（2）支撑系统的稳定性：可能会由于锁骨下动脉（无名动脉)与椎动脉吻合之间的距离短而导致较大的阻力，从而使支撑系统不稳定；可将8F长鞘及5F的诊断导管置于锁骨下动脉，一根硬导丝通过该系统置于同侧肱动脉，此外，稳定的支撑系统是回收保护装置的关键；（3）微导丝通过病变的能力：可选择尖软、锥形微导丝，如通过失败可选择相对硬的锥形微导丝，穿越闭塞病变后，引导微导丝至远端真腔，如果微导丝进入内模下，可使用平行技术；（4）保护装置的使用：保护装置可减少栓塞事件发生，后循环栓塞是术中最严重的并发症，可导致严重的残疾或死亡；保护装置可选择远端气囊及SpiderFX，而这篇综述中进行血管内介入治疗的20例患者无一例发生后循环卒中；（5）坚持不懈是一种美德，但在不恰当的时候可能是致命的执着。所以，懂得在适当的时候放弃也很重要，对于不适合血管内介入治疗，其治疗风险高而成功率低时，应考虑其他可能的治疗方案，例如搭桥手术。血管内血运重建术治疗PEVAO是可行的，并且手术成功率高和手术并发症少。但需要大型、多中心、随机研究来进一步证实这些发现。其实，还有文献报道，通过超声检查发现椎动脉湍流，可能提示椎动脉残腔综合征导致后循环缺血性卒中的机制，可见，超声看起来平凡，实则不凡。几许不明之处
1、发现残腔综合征和震荡现象是否高度提示需手术治疗，而不是药物；
2、哪一种手术方式更妥，介入或搭桥，可能需仔细评估；
3、如果药物治疗，基于哪种机制需要抗血小板，哪种需要抗凝？
4、关于这个问题的认识实在欠缺，还需要更多专家同道的指导及文献学习。
参考文献：略。
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