一次性牵开固定器配合神经内镜微创手术治疗高血压性脑出血。随着微侵袭神经外科的发展，神经内镜技术发展迅速，已成为高血压性脑出血手术治疗的一个非常重要的手段。
医院临床中一次性牵开固定器配合神经内镜，对15例高血压性脑出血病人进行微创手术治疗，取得较好疗效的案例总结分析如下：
1对象与方法临床资料男12例，女3例；年龄48~78岁，平均62.6岁。发病距手术时间6~41h，平均17.6h。均有明确高血压病史。入院时GCS评分：9~13分1例，5~8分8例，3~5分6例。
影像学检查术前及术后均行CT检查，根据多田公式计算，本组平均脑血肿量（24.6±7.9）ml。均满足手术指征：幕下血肿量＞10ml。脑出血破入第四脑室13例，其中伴脑室铸型、脑积水11例。脑内血肿清除率=（术前脑内血肿量－术后脑内血肿量）/术前血肿量×%。
手术方法本组手术采用德国齐柏林公司（Zeppelin）与STORZ公司0°、30°硬质神经内镜（不带工作通道及冲洗通道）及专用电视监视、录像系统，常规内镜专用手术器械及深部显微手术器械。病人经CT扫描后，以血肿量最多的CT层面和血肿中心距枕骨鳞部内板最近处作为颅骨钻孔部位。设计骨孔的同时，尽量避开横窦、乙状窦等重要区域。确定颅骨钻孔位置后，以骨孔为中心，作一长3~4cm直切口，然后行直径1~1.5cm常规颅骨钻孔。切开硬脑膜后，采用双极电凝，避开皮质血管，电凝局部皮质脑组织数毫米并稍做切开。选取型号规格为JBW/QK的一次性牵开固定器（专利号：.X和.1），该固定器为医用高科技PVC材质，表面光滑、薄壁透明，套管内芯尖端圆钝，可向术区直接穿刺，拔除内芯后，留置的牵开器薄壁外套管即可精准的暴露手术部位，且能作为下一步内镜手术操作的微创手术通道，最大限度的减轻因牵拉造成的大脑健康组织受损。建立微创内镜手术通道后，术者持神经内镜及显微吸引器，通过留置的牵开器外套管进入血肿腔，内镜直视下清除血肿。在内镜各角度下确认血肿腔壁止血彻底后，通过牵开器外套管在血肿腔壁覆盖止血纱。术毕，在神经内镜直视下留置血肿腔外引流管，退出牵开器外套管，骨孔填充明胶海绵，缝合皮肤。血肿腔引流管留置3~7d后予以拔除。术后局部不注射尿激酶。对高血压性脑出血破入第四脑室伴脑室铸型、脑积水病人，在神经内镜血肿清除手术前，先留置侧脑室外引流管。在整个手术过程中无需持续内镜冲洗。
预后评定指标术后3个月采用GOS评分进行随访。
2结果平均手术失血量30~40ml，整个手术过程及围手术期无需输血。脑内血肿平均清除率为（92.9±4.3）%。血肿清除后，脑组织松弛，无需去骨瓣减压。本组伴脑室铸型、脑积水11例，均行侧脑室外引流术。因经济原因家属术后放弃治疗死亡1例。本组无术后再出血。术后随访14例，时间3个月，采用GOS分级：5分（恢复良好）7例，4分（轻度残疾）4例，3分（重度残疾）2例，2分（植物状态）1例。
3讨论目前，我国高血压性脑出血的年发病率高达50.6/10万～80.7/10万，居我国老年人三大死亡原因之首。在高血压性脑出血的类型中，小脑出血约占10%。由于颅后窝容积小，小脑出血易引起颅后窝压力迅速增高，影响脑脊液循环通路，进而压迫脑干和出现急性非交通性脑积水。因此，小脑出血发病急、进展快、病情凶险，病死率高达41.7%。目前，颅后窝开颅血肿清除术是治疗高血压性脑出血的主要手术方法。然而，颅后窝开颅手术也具有一些缺点，如：手术操作时间长，创伤较大，手术失血较多，手术并发症相对较多等。近年来，随着微侵袭神经外科和神经内镜技术的进步，最大限度降低手术创伤并提高手术疗效已成为神经外科手术的未来发展趋势。
本组采用神经内镜及牵开器，通过直径仅1~1.5cm的常规骨孔，在神经内镜下对颅后窝脑血肿进行彻底清除。通过神经内镜手术，皮肤切口仅3~4cm，于枕骨鳞部常规颅骨钻孔后，采用一次性牵开固定器，可迅速建立内镜手术操作的微创手术通道。通过该人工微创手术通道进行手术操作，无需反复穿刺脑组织以导入内镜及其他手术器械。同时，留置的薄壁外套管还可起到在手术过程中保护周边脑组织及血管的作用，无需脑压板牵拉，进一步降低手术创伤。采用30°内镜，还可获得深部血肿腔及第四脑室侧面的良好照明与暴露，减少观察死角，便于在直视下对血肿腔各个角度进行手术操作，进一步提高手术效率。
目前，国内脑出血内镜手术多利用神经内镜、脑室镜固有工作通道进行深部内镜操作，为保持内镜术野清晰，绝大多数均需要利用内镜冲洗通道进行持续冲洗。
该方法的缺点是：
①通过工作通道操作，每次清除的血肿量少，手术效率低；
②由于需要内镜术野持续冲洗，一旦有出血，术野极易模糊，使手术难以继续进行，增加操作风险；
③由于内镜本身结构限制、不透明，无法观察内镜鞘外通道周边的血肿与脑组织情况，不利于对这些区域进行手术操作；
④专用脑室镜器械昂贵、成本高，不利于基层医疗机构推广。
而通过使用一次性牵开固定器即可较好的解决上述问题；同时，手术过程中使用牵开器外套管，无需内镜持续冲洗，使手术操作更加简单、灵活、高效。术毕，通过该手术通道还可在深部术区贴覆止血纱，使手术止血更加彻底，大大降低再出血的发生率。
研究显示：一次性牵开固定器配合神经内镜微创手术治疗脑出血可明显改善病人生存质量及预后，是快速、安全、有效的脑出血手术方法。
4不可或缺的“神外利器”传统产品的缺点传统的进口牵开器存在着产品不能立体定向、只有单手柄、无刻度的缺点。
新产品的优势金柏威敏锐的捕捉到神外手术的行业风向，和外科手术医生积极合作，开发了“一次性固定牵开器”（简称牵开器）这一高值耗材。牵开器配合神经内镜治疗高血压性脑出血取得了非常良好的手术效果，病人的后遗症和死亡率均大幅度降低。牵开器既规避了神经内镜的手术风险，又提升了神经内镜的手术质量，赢得了众多神经内镜专家们的极大喜爱，甚至成为他们神经内镜手术必备“神器”。
一次性牵开固定器可与立体定向仪或导航仪配合使用，在产品外套管开口上端插入导航针后，能让医生很轻松且更精准的找到病灶部位。它的双手柄设计，无论医生单手握或是双手握，或是选择机械手柄来固定之，都能游刃有余的牢固掌控。另外其管壁上有深浅刻度标示，让医生在其插入颅内，能根据露在外面的刻度标示，知道插入的具体深度。当然牵开固定器，也有一定的缺陷，管壁直径粗细不能自由调节，需要根据病灶部位深浅、大小来在12个规格型号的牵开器中选配使用。武汉金柏威光电技术有限公司，也在根据全国众多神外专家的建议和帮助下，不断完善产品，不久的将来，一款全球独家的管壁可以分解开形似四片花瓣的全新牵开固定器可以面世，也将前面所说的缺陷问题完美的解决。
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