ShinichiFukuhara,etal.TypeAAorticDissectionwithCerebralMalperfusion:NewInsights.TheAnnalsofThoracicSurgery
摘要背景：A型主动脉夹层合并脑灌注不良的处理是一个重大的挑战。虽然颅颈血管受累在这方面是至关重要的，但在外科文献中并没有很好的研究。
方法：-年期间，急性A型主动脉夹层患者例，其中80例(10%)出现脑灌注不良。所有患者均为外院转院。回顾性研究了病例记录和影像学。
结果：59例(74%)进行了开放手术修复，2例(3%)进行了腔内主动脉修复，2例(3%)进行了颈动脉支架植入，18例(23%)接受了非手术保守治疗。住院死亡率为40.0%，81.3%为神经相关死亡。在45例(56%)完善颅脑影像学检查的患者中，11例(24%)有颈内动脉(ICA)闭塞，28例(62%)有颈总动脉(CCA)闭塞但没有累及ICA。ICA组和CCA组分别有6例(55%)和10例(36%)昏迷患者(p=0.28)。所有ICA闭塞患者均出现脑水肿和脑疝，不管治疗方法如何，最终都死亡。相比之下，有79%的单侧或双侧颈总动脉闭塞患者存活到出院(p0.)，只有3例(11%)发生神经相关死亡(p0.)。
结论：对于A型主动脉夹层患者，当出现ICA闭塞时，无论采取何种治疗方法，均是不良神经系统相关预后的指标之一，而出现CCA闭塞或昏迷症状并不是手术禁忌。对于脑灌注不良的患者，及时进行颈部CTA可能是必要的。
讨论曾经，我们一直专注于手术的时效性、主动脉重建的外科技术和脑灌注策略，以改善ATAAD合并CM的神经方面预后。相比之下，目前缺乏关于ICA或更多远端血管累及以及其对神经系统的临床影响的讨论研究。本研究表明，单独的ICA闭塞是预测大面积脑水肿伴脑疝综合征的重要指标。因此，对于伴有ATAAD和CM的患者，及时进行头颈部CTA评估可能是必要的，因为是否存在ICA闭塞将高度影响预后并影响治疗过程。
在ATAAD时区分脑缺血和脑梗死是非常重要的。事实上，根据我们的研究结果，许多影像学上存在明显的颈总动脉病变时，即使在晚期，最多也可能表现一小块区域可逆的缺血或梗死灶。如图2和图3所示，单纯CCA闭塞，即使是双侧病变，似乎也不会引起大面积的大脑半球缺血，且两个大脑半球灌注充足。相反，ICA闭塞似乎引起弥漫性半球缺血，并迅速进展为梗死。重要的是，由于ICA闭塞造成大脑半球缺血的患者并不一定处于昏迷状态或早期表现出阳性头部CT结果。一半的患者到达时尽管有偏瘫伴或不伴失语，ICA闭塞患者到达时仍清醒。36%的ICA病变患者早期头部CT表现为阴性，因此，非增强头部CT可能不是评估神经预后的最有效工具。相比之下，在没有ICA损伤的情况下，尽管需要谨慎，但昏迷似乎并不意味着手术干预无效，因为昏迷的定义在不同的研究中是不同的(本研究中GCS≤8)。
到目前为止，对于ATAAD合并CM的管理策略还没有共识。先前研究的结果是混合的。有人担心即刻脑再灌注可能会恶化神经系统的预后。梗死脑的血流重建和使用大剂量肝素进行体外循环可引起出血性梗死和或顽固性脑水肿。因此，Fukuda等人主张故意延迟手术修复。相比之下，所有7例经非手术治疗的确诊ICA病变患者均死于脑水肿，提示有意延迟治疗，而非减压颅骨切除术，这不是ICA闭塞的选择策略。
对于这个具有挑战性的问题，已经提出了一些具体的大脑抢救策略。Okita等人提出了在手术修复前积极的进行直接颈动脉再灌注。在他们的50例患者中，9例(18%)在修复前进行了颈动脉直接灌注，死亡率为33%。Heran等人报道了右侧颈动脉支架置入术治疗近乎完全闭塞的右侧颈动脉。然而对于合并ICA闭塞的病人，最佳的管理策略仍不清楚。正如Okita和他的同事所提倡的，即使在急诊室，立即颈动脉再灌注策略也可能挽救了本系列中一些ICA闭塞患者。否则，积极的前期抗水肿措施与同时减压颅骨切除术可能是唯一的挽救生命的手术选择。
我们的观察与神经学相关文献报道一致。远端ICA闭塞，颈动脉“T”型病变，被认为是急性卒中致命脑半球水肿的预测因素。脑灌注及其在ICA分支中的变化已经得到了很好的研究。在一项有里程碑意义的随机对照试验中，机械取栓治疗颈动脉“T”型闭塞已被证明是在发病6-8小时内可以获益。此外，根据脑灌注图评估，在中风发生后24小时内的晚期患者进行血管重建术仍可获益。在此背景下，灌注图评估CCA和ICA闭塞，特别是昏迷患者，可能是未来的研究方法。在这个问题中有一个警告要注意。缺血性中风时血脑屏障受损，在急性情况下放置支架需要使用负荷剂量的抗血小板治疗，这可能会危及受伤的脑组织，导致出血。对于ATAAD患者来说，这也是一个困惑。
通过颈部CTA评估和识别ICA的累及是非常必要的以尽早进行抗水肿治疗。相反，如果超过几个小时，手术修复可能是无效的，因为脑水肿伴脑疝综合征似乎是不可避免的。
结论总之，ATAAD合并CM的手术治疗是一个巨大的挑战。ATAAD合并ICA闭塞可能是预测神经预后的一个重要标志，而CCA闭塞或昏迷状态不应排除紧急手术干预。这一观察结果值得考虑立即进行头颈部CTA来评估ATAAD合并CM患者的ICA受累情况。
图2：脑灌注扫描和计算机断层血管造影(CTA)诊断77岁男性双侧颈总动脉(CCA)闭塞昏迷状态。(A)平均血运时间(MTT)明显升高，双侧脑血流减少。(B)对称且保留的脑血容量(CBV)，缺血半暗带很小。(C)双侧闭塞颈内动脉(虚线箭头)CTA三维重建。
图3：脑灌注扫描和计算机断层血管造影(CTA)诊断47岁男性双侧颈总动脉(CCA)和左侧颈内动脉(ICA)闭塞。(A)脑灌注扫描显示整个左侧大脑半球弥漫性血运时间升高(双箭头)，左顶叶和枕叶区域的血容量和血流减少并伴有核心梗死(单箭头)。(B)双侧CCA闭塞。(C)左侧ICA闭塞，右侧ICA不透明。(D)再次CT中线结构明显移位(箭头)的占位效应。
译者：宋剑
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery